Client Civilité Association auto entrepreneur Comité d'entreprise EURL Lycée Madame Messieurs Monsieur Monsieur et Madame SA SARL SAS SASU SCI SCP SNC Société Société Nom Prénom Société Adresse Adresse (suite) Code postal Ville Pays Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Andorre (Principauté) Angola Antigua et Barbuda Antilles neerlandaises Arabie saoudite Arabie Saoudite Argentine Arménie Australie Autriche Bahamas Bahreïn Barbade Belgique Belize Bénin Bermudes Biélorussie Birmanie Bosnie Herzegovine Brésil Brunei Bulgarie Cambodge Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Corée du sud Corse Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Espagne Espagne hormis les îles Canaries Estonie Etats-Unis Éthiopie Finlande France Gabon Ghana Gibraltar Grèce Grenade Guadeloupe Guatemala Guyane Française Hong Kong Hongrie Ile Maurice Iles Feroe Iles Vierges Britanniques Inde Indonésie Irlande Islande Israël Italie Japon Jordanie Kazakhstan Koweït La Réunion La Réunion Les Pays Bas Lettonie Liban Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malaisie Malawi Maldives Malte Maroc Martinique Mexique Moldavie Monaco Montenegro Namibie Norvège Nouvelle-Caledonie Nouvelle-Zélande Oman Pakistan Panama Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynesie française Portugal Portugal hormis les îles des archipels des Açores Qatar République dominicaine République tchèque République yougoslave de Macédoine Roumanie Royaume-Uni Russie Saint-Barth Saint-Marin Saint-Martin Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Lucie Sénégal Serbie Seychelles Singapour Slovaquie Slovénie Suede Suisse Thaïlande Tunisie Turquie Ukraine Uruguay Vatican Venezuela Viêt Nam Yougoslavie Téléphone principal Téléphone secondaire Courriel Client - Données supplémentaires Date de naissance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 Pays de naissance Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Andorre (Principauté) Angola Antigua et Barbuda Antilles neerlandaises Arabie saoudite Arabie Saoudite Argentine Arménie Australie Autriche Bahamas Bahreïn Barbade Belgique Belize Bénin Bermudes Biélorussie Birmanie Bosnie Herzegovine Brésil Brunei Bulgarie Cambodge Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Corée du sud Corse Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Espagne Espagne hormis les îles Canaries Estonie Etats-Unis Éthiopie Finlande France Gabon Ghana Gibraltar Grèce Grenade Guadeloupe Guatemala Guyane Française Hong Kong Hongrie Ile Maurice Iles Feroe Iles Vierges Britanniques Inde Indonésie Irlande Islande Israël Italie Japon Jordanie Kazakhstan Koweït La Réunion La Réunion Les Pays Bas Lettonie Liban Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malaisie Malawi Maldives Malte Maroc Martinique Mexique Moldavie Monaco Montenegro Namibie Norvège Nouvelle-Caledonie Nouvelle-Zélande Oman Pakistan Panama Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynesie française Portugal Portugal hormis les îles des archipels des Açores Qatar République dominicaine République tchèque République yougoslave de Macédoine Roumanie Royaume-Uni Russie Saint-Barth Saint-Marin Saint-Martin Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Lucie Sénégal Serbie Seychelles Singapour Slovaquie Slovénie Suede Suisse Thaïlande Tunisie Turquie Ukraine Uruguay Vatican Venezuela Viêt Nam Yougoslavie Ville de naissance Code postal de la ville de naissance Bateau Usage Bateau école Habitation Location avec skipper Location sans skipper NUC / PASSAGERS Plaisance Régate Nom du bateau Type de bateau Catamaran Catamaran (moteur) Dériveur de sport Jet-Ski Penichette Pneumatique Trimaran Vedette Voilier Constructeur Constructeur (autre) 3C COMPOSITE voir OLEA MER ACCF ACTION NAUTIQUE ADN - EDEL CATAMARANS AFEP MARINE AKILARIA ALIZE YACHT DESIGN ALLIAGE ALLIAURA MARINE ALLURES YACHTING ALP MARINE ALPHENA YACHTS ALUBAT AMEL ANTILA Yachts ARCHAMBAULT ASTRAEA ASTUS BOATS B2 MARINE BALOIN BARRAMUNDI BAVARIA BLACK PEPPER - CN de LARROS BORD A BORD BOREAL BRITISH HUNTER BROADBLUE CATAMARANS CAP'EAU'LARGE CATANA CHALLENGER CHANTIER MAREE HAUTE CHANTIER NAVAL JEZEQUEL CHANTIER NAVAL STAGNOL CHANTIER NAVAL STRUCTURES COMAR YACHTS CONSTRUCTION NAUTIQUE DE GASCOGNE CONTEST YACHTS CORNISH CRABBERS CORSAIR MARINE DEAN CATAMARANS DEHLER DEL PARDO - GRAND SOLEIL DELPHIA YACHTS DINAMICA DIVA - GROUPE PONCIN DRAGONFLY DUFOUR DUJARDIN EDEL CATAMARANS ELAN ESPACE VAG ESTUAIRE MARINE ETAP FEELING FORA MARINE FOUNTAINE PAJOT FRANCE CATAMARAN FRANCK ROY FTM GARCIA GIB SEA GL COMPOSITES HALLBERG - RASSY HANSE HARMONY - GROUPE PONCIN YACHTS HEOL HUNTER MARINE HUNTER YACHTS IDB MARINE INDIGO YACHT J BOATS JEANNEAU JPK COMPOSITES JYPLAST LAGOON LATINI MARINE LATITUDE 46 LEOPARD CATAMARANS LOCMERAL YACHTS M 2 M MAC GREGOR MAXUS MERY NAUTIC META MOODY NACRA NAJAD NAUTICAT - SILTALA YACHTS NAUTITECH CATAMARANS NAVAL FORCE 3 NEEL TRIMARANS NORDSHIP by BUCHWALD Yachts OCQUETEAU OLEA MER OUTREMER PACER YACHTS PICHAVANT PRIVILEGE MARINE RONAUTICA RUSTLER SAILART SALONA SIRENA VOILE SOLARIS SUNBEAM YACHTEN SWALLOWBOATS TES TOURNIER MARINE VARIANTA - HANSE Group VIKO Yachts WAUQUIEZ WESTERLY YACHTS WRIGHTON X - YACHTS 3D TENDER ABSOLUTE ACCF ACTION NAUTIQUE ADN - EDEL CATAMARANS AFEP MARINE AKILARIA ALIZE YACHT DESIGN ALLIAGE ALLIAURA MARINE ALLURES YACHTING ALP MARINE ALPHENA YACHTS ALUBAT AM AM AMEL ANTILA Yachts ARCHAMBAULT ASTRAEA ASTUS BOATS B2 MARINE BALOIN BARRAMUNDI BAVARIA BENETEAU BENETEAU BLACK PEPPER - CN de LARROS BOMBARD BORD A BORD BOREAL BRITISH HUNTER BROADBLUE CATAMARANS BWA CAP'EAU'LARGE CATANA CHALLENGER CHANTIER MAREE HAUTE CHANTIER NAVAL JEZEQUEL CHANTIER NAVAL STAGNOL CHANTIER NAVAL STRUCTURES COMAR YACHTS CONSTRUCTION NAUTIQUE DE GASCOGNE CONTEST YACHTS CORNISH CRABBERS Correct craft CORSAIR MARINE DEAN CATAMARANS DEHLER DEL PARDO - GRAND SOLEIL DELPHIA YACHTS DINAMICA DIVA - GROUPE PONCIN DRAGONFLY DUFOUR DUJARDIN EDEL CATAMARANS ELAN ESPACE VAG ESTUAIRE MARINE ETAP FEELING FORA MARINE FOUNTAINE PAJOT FRANCE CATAMARAN FRANCK ROY FTM GARCIA GIB SEA GL COMPOSITES HALLBERG - RASSY HANSE HARMONY - GROUPE PONCIN YACHTS HEOL HUNTER MARINE HUNTER YACHTS IDB MARINE INDIGO YACHT J BOATS JEANNEAU JPK COMPOSITES JYPLAST LAGOON LATINI MARINE LATITUDE 46 LEOPARD CATAMARANS LOCMERAL YACHTS M 2 M MAC GREGOR MAXUS MERY NAUTIC META MOODY NACRA NAJAD NAUTICAT - SILTALA YACHTS NAUTITECH CATAMARANS NAVAL FORCE 3 NEEL TRIMARANS NORDSHIP by BUCHWALD Yachts O YACHTS OCQUETEAU OLEA MER OUTREMER PACER YACHTS PICHAVANT PRIVILEGE MARINE RONAUTICA RUSTLER SAILART SALONA SIRENA VOILE SOLARIS SUNBEAM YACHTEN SWALLOWBOATS TES TOURNIER MARINE VARIANTA - HANSE Group VIKO Yachts WAUQUIEZ WESTERLY YACHTS WRIGHTON X - YACHTS Constructeur (autre) Modèle Matériau Acier Aluminium Bois Bois époxy Fibre Carbone Hypalon Polyester Polyéthylène PVC Année Longueur (mètres) Puissance totale (CV) Pavillon ALLEMAGNE AUTRICHE BELGE BELGIQUE CHYPRE DANEMARK ESPAGNE FRANCE GREC IRLANDE ITALIE JERSEY LUXEMBOURG MALTE MONACO NORVEGE PAYS-BAS PAYSBAS POLOGNE PORTUGAL ROYAUME-UNI SUEDE UK Port de stationnement Pays du port de stationnement Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Andorre (Principauté) Angola Antigua et Barbuda Antilles neerlandaises Arabie saoudite Arabie Saoudite Argentine Arménie Australie Autriche Bahamas Bahreïn Barbade Belgique Belize Bénin Bermudes Biélorussie Birmanie Bosnie Herzegovine Brésil Brunei Bulgarie Cambodge Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Corée du sud Corse Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Espagne Espagne hormis les îles Canaries Estonie Etats-Unis Éthiopie Finlande France Gabon Ghana Gibraltar Grèce Grenade Guadeloupe Guatemala Guyane Française Hong Kong Hongrie Ile Maurice Iles Feroe Iles Vierges Britanniques Inde Indonésie Irlande Islande Israël Italie Japon Jordanie Kazakhstan Koweït La Réunion La Réunion Les Pays Bas Lettonie Liban Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malaisie Malawi Maldives Malte Maroc Martinique Mexique Moldavie Monaco Montenegro Namibie Norvège Nouvelle-Caledonie Nouvelle-Zélande Oman Pakistan Panama Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynesie française Portugal Portugal hormis les îles des archipels des Açores Qatar République dominicaine République tchèque République yougoslave de Macédoine Roumanie Royaume-Uni Russie Saint-Barth Saint-Marin Saint-Martin Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Lucie Sénégal Serbie Seychelles Singapour Slovaquie Slovénie Suede Suisse Thaïlande Tunisie Turquie Ukraine Uruguay Vatican Venezuela Viêt Nam Yougoslavie Département du port de stationnement 01 Ain 02 Aisne 03 Allier 04 Alpes-de-Haute-Provence 05 Hautes-Alpes 06 Alpes-Maritimes 07 Ardèche 08 Ardennes 09 Ariège 10 Aube 11 Aude 12 Aveyron 13 Bouches-du-Rhône 14 Calvados 15 Cantal 16 Charente 17 Charente-Maritime 18 Cher 19 Corrèze 21 Côte-d'Or 22 Côtes-d'Armor 23 Creuse 24 Dordogne 25 Doubs 26 Drôme 27 Eure 28 Eure-et-Loir 29 Finistère 2A Corse-du-Sud 2B Haute-Corse 30 Gard 31 Haute-Garonne 32 Gers 33 Gironde 34 Hérault 35 Ille-et-Vilaine 36 Indre 37 Indre-et-Loire 38 Isère 39 Jura 40 Landes 41 Loir-et-Cher 42 Loire 43 Haute-Loire 44 Loire-Atlantique 45 Loiret 46 Lot 47 Lot-et-Garonne 48 Lozère 49 Maine-et-Loire 50 Manche 51 Marne 52 Haute-Marne 53 Mayenne 54 Meurthe-et-Moselle 55 Meuse 56 Morbihan 57 Moselle 58 Nièvre 59 Nord 60 Oise 61 Orne 62 Pas-de-Calais 63 Puy-de-Dôme 64 Pyrénées-Atlantiques 65 Hautes-Pyrénées 66 Pyrénées-Orientales 67 Bas-Rhin 68 Haut-Rhin 69 Rhône 70 Haute-Saône 71 Saône-et-Loire 72 Sarthe 73 Savoie 74 Haute-Savoie 75 Paris 76 Seine-Maritime 77 Seine-et-Marne 78 Yvelines 79 Deux-Sèvres 80 Somme 81 Tarn 82 Tarn-et-Garonne 83 Var 84 Vaucluse 85 Vendée 86 Vienne 87 Haute-Vienne 88 Vosges 89 Yonne 90 Territoire de Belfort 91 Essonne 92 Hauts-de-Seine 93 Seine-Saint-Denis 94 Val-de-Marne 95 Val-d'Oise 971 Guadeloupe 972 Martinique 973 Guyane 974 La Réunion 975 Saint-Pierre et Miquelon 976 Mayotte 978 Saint-Martin 986 Wallis et Futuna 987 Polynésie Française 988 Nouvelle Calédonie Autre Etranger Zone de navigation Antilles Corse Eaux intérieures Standard Tour atlantique Nord Permis Côtier Fluvial Hauturier Mer Professionnel Sans permis Valeur totale Depuis combien d'années êtes vous propriétaire de ce bateau? Financement Type de financement Sans financement Crédit Leasing Comptant Nom du Créancier Adresse du créancier Vous cherchez une solution de financement ?Notre partenaire dédié NAUTIBANQUE peut prendre contact avec vous et vous aider à trouver une solution. Désirez-vous être contacté ? Non Oui Motorisation - Moteur 1 (facultatif) Type Diesel - In board Diesel Hors Bord Electrique Hors Bord Electrique In Board Essence - Hors bord Essence - In board Marque (Autre - Spécifier) A préciser ACM Beaudoin BENZ Beta Marine Bmw BUCK Caterpillar CHRIS CRAFT CHRYSLER Craftsman Marine CRUSADER Cummins CUMMINS WARTSILA DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DETROIT DEUTZ E-Propulsion Evinrude Excalibur FARYMANN FENWICK FIAT FIAT AIFO Ford G.M. (DETROIT DIESEL) GARDNER General Motors HITACHI Honda HYUNDAI HIMSEN Indenor Indmar ISOTTA FRASCHINI ISUZU Iveco Iveco Jet JOHN DEERE Johnson KAWASAKI KOMATSU KUBOTA LAMBORGHINI Leroy Somer Lister Petter Lombardini LUGGER Man Mariner Mercedes Mercruiser Mercury Midif MITSUBISHI MITSUI Mtr annexe MTU Murena MWM Nanni NARVAL NC NISSAN OMC OMC COBRA OPTIMAX Parson Perkins Peugeot POYAUD Renault Renault Couach RIVA ROLLS ROYCE Rotax SCANIA SEATEK Seenergie Selva Steyr SULZER Suzuki THORNYCROFT Tohatsu Torqeedo Toshiba TOYOTA MARINE VERADO Vetus Vivian VM Volkswagen Volvo VOLVO PENTA WARTSILA Yamaha Yanmar Marque (autre) Année Puissance (CV) Motorisation - Moteur 2 (facultatif) Type Diesel - In board Diesel Hors Bord Electrique Hors Bord Electrique In Board Essence - Hors bord Essence - In board Marque (Autre - Spécifier) A préciser ACM Beaudoin BENZ Beta Marine Bmw BUCK Caterpillar CHRIS CRAFT CHRYSLER Craftsman Marine CRUSADER Cummins CUMMINS WARTSILA DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DETROIT DEUTZ E-Propulsion Evinrude Excalibur FARYMANN FENWICK FIAT FIAT AIFO Ford G.M. (DETROIT DIESEL) GARDNER General Motors HITACHI Honda HYUNDAI HIMSEN Indenor Indmar ISOTTA FRASCHINI ISUZU Iveco Iveco Jet JOHN DEERE Johnson KAWASAKI KOMATSU KUBOTA LAMBORGHINI Leroy Somer Lister Petter Lombardini LUGGER Man Mariner Mercedes Mercruiser Mercury Midif MITSUBISHI MITSUI Mtr annexe MTU Murena MWM Nanni NARVAL NC NISSAN OMC OMC COBRA OPTIMAX Parson Perkins Peugeot POYAUD Renault Renault Couach RIVA ROLLS ROYCE Rotax SCANIA SEATEK Seenergie Selva Steyr SULZER Suzuki THORNYCROFT Tohatsu Torqeedo Toshiba TOYOTA MARINE VERADO Vetus Vivian VM Volkswagen Volvo VOLVO PENTA WARTSILA Yamaha Yanmar Marque (autre) Année Puissance (CV) Annexe (facultatif) Marque Modèle Année Marque du moteur (Autre - Spécifier) A préciser ACM Beaudoin BENZ Beta Marine Bmw BUCK Caterpillar CHRIS CRAFT CHRYSLER Craftsman Marine CRUSADER Cummins CUMMINS WARTSILA DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DETROIT DEUTZ E-Propulsion Evinrude Excalibur FARYMANN FENWICK FIAT FIAT AIFO Ford G.M. (DETROIT DIESEL) GARDNER General Motors HITACHI Honda HYUNDAI HIMSEN Indenor Indmar ISOTTA FRASCHINI ISUZU Iveco Iveco Jet JOHN DEERE Johnson KAWASAKI KOMATSU KUBOTA LAMBORGHINI Leroy Somer Lister Petter Lombardini LUGGER Man Mariner Mercedes Mercruiser Mercury Midif MITSUBISHI MITSUI Mtr annexe MTU Murena MWM Nanni NARVAL NC NISSAN OMC OMC COBRA OPTIMAX Parson Perkins Peugeot POYAUD Renault Renault Couach RIVA ROLLS ROYCE Rotax SCANIA SEATEK Seenergie Selva Steyr SULZER Suzuki THORNYCROFT Tohatsu Torqeedo Toshiba TOYOTA MARINE VERADO Vetus Vivian VM Volkswagen Volvo VOLVO PENTA WARTSILA Yamaha Yanmar Marque du moteur (autre) Remorque (facultatif) Marque Année PTAC Valeur Antécédents Assureur No de police Nombre d'années assurées Nombre de sinistres (sur les 5 dernières années) Montant total d’indemnisation (sur les 5 dernières années) Option(s) Assistance Non Oui Location avec ou sans Skipper Non Oui Location avec skipper Non Oui Location avec Skipper + Enseignement de la Navigation Non Oui Location sans Skipper Non Oui Mouillage résidentiel en Corse Non Oui Navigation Petites Antilles Non Oui Protection Juridique Non Oui Régate Non Oui Ski Nautique Non Oui Commentaire (facultatif) Politique de confidentialité Affichez note politique de confidentialité